人工流产作为妇科常见手术，其安全性高度依赖完善的术前评估。当术前检查发现肾功能关键指标——血肌酐值升高时，是否需推迟手术便成为医患共同关注的核心问题。这直接关系到手术风险控制及患者长期健康保障，需基于肌酐升高的原因、程度及伴随状况进行多维度医学判断。
一、术前肾功能筛查的医学必要性
人工流产并非单纯宫腔操作，而是一项涉及麻醉、体液平衡及潜在出血的生理应激过程。肾脏作为核心代谢器官，直接参与药物清除、血压调节及内环境稳态维持。
- 常规筛查要求明确：规范术前检查必含血肌酐检测（常与血尿素氮、尿酸共同构成肾功能基础评估），旨在排除隐匿性肾病。
- 风险关联逻辑：
- 麻醉代谢负担：全身麻醉药物（如丙泊酚）依赖肝肾代谢，肾功能不全时药物半衰期延长，易致苏醒延迟或毒性蓄积。
- 出血代偿能力下降：即使常规手术出血量，肾功能不全患者因促红细胞生成素减少及凝血机制紊乱，更易诱发重度贫血。
- 感染易感性增加：慢性肾病（CKD）患者存在免疫缺陷，手术创伤叠加激素应激反应，显著升高盆腔感染及脓毒症风险。
- 水电失衡风险：肾功能减退者调节能力弱，术中输液、术后呕吐腹泻均可迅速引发高钾血症、酸中毒或心衰。
二、肌酐升高的病理解读与病因溯源
血肌酐（SCr）是肌肉代谢产物，绝大部分经肾小球滤过排出，其血清浓度是评估肾小球滤过功能（GFR）的核心替代指标。
- 升高机制与分型：
- 生理性波动：剧烈运动、高蛋白饮食（尤其红肉）、脱水或某些肌肉增强剂可致一过性升高，幅度通常轻微（<20%上限值）。
- 急性肾损伤（AKI）：血肌酐短期内快速上升（48小时内增幅≥26.5μmol/L或达基线1.5倍），常见诱因包括：
- 肾前性：手术前禁食禁饮引发的血容量不足、呕吐腹泻、心衰。
- 肾性：药物肾毒性（如非甾体抗炎药、抗生素）、造影剂肾病、妊娠剧吐致急性肾小管坏死。
- 肾后性：合并泌尿系结石或肿瘤导致的梗阻（虽少见但需紧急干预）。
- 慢性肾脏病（CKD）：肌酐持续升高（>3个月）伴肾小球滤过率下降，提示结构性肾损害，常见基础病包括：
- 原发性肾小球疾病（如IgA肾病、膜性肾病）
- 糖尿病肾病、高血压肾硬化
- 自身免疫病（如狼疮肾炎）
- 多囊肾、慢性间质性肾炎。
- 诊断工具整合：
- 重复检测：非空腹状态复查，排除检测误差及生理干扰。
- 估算肾小球滤过率（eGFR）：基于肌酐值、年龄、性别、体重计算，比单纯肌酐更准确反映肾功能分级（CKD 1-5期）。
- 尿检组合：尿蛋白/肌酐比值（ACR）鉴别蛋白尿来源；尿沉渣查管型、红细胞形态判断肾小球病变。
- 影像学：肾脏超声评估大小、结构及血流（慢性化常伴肾萎缩）。
- 病因筛查：血糖、抗核抗体、补体等排查继发性肾病。
三、手术决策框架：基于风险分层的个体化方案
是否推迟手术取决于肌酐值、肾损伤性质、稳定性及手术紧迫性。
- 明确推迟手术的强制性指征：
- AKI活动期：无论肌酐绝对值，急性上升期手术将加剧肾缺血，甚至需透析。必须延迟至病因纠正且肌酐稳定。
- 中重度CKD（eGFR <45ml/min/1.73m²）：此类患者手术并发症风险成倍增加，需肾内科会诊优化管理。
- 严重水电紊乱或心衰：如血钾>5.5mmol/L、代谢性酸中毒（pH<7.2）、肺水肿，需优先纠正。
- 未控制的活动性肾病：如狼疮肾炎活动期、急进性肾炎，手术应激可致病情爆发。
- 可谨慎评估后手术的情形：
- 轻度生理性升高或稳定CKD 1-2期（eGFR≥60）：若肌酐轻度超标（如女性>84μmol/L但<130μmol/L）且无其他风险，在充分告知风险并加强围术期保护下可手术。
- 慢性肾病稳定期：需满足：近3月肌酐波动<15%、无大量蛋白尿（ACR<300mg/g）、血红蛋白≥80g/L、血压控制达标（<140/90mmHg）。
- 延期期间的肾功能优化管理：
- AKI治疗：补液恢复灌注、停肾毒性药、解除梗阻、必要时透析。
- CKD管理：
- 严格血压控制（首选ACEI/ARB，但需监测肌酐及血钾）
- 糖尿病者强化降糖（目标HbA1c≤7%）
- 纠正贫血（铁剂±促红素）
- 限蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/day）减轻氮质血症。
- 预防措施：术前一晚静脉补液（限水者除外）、避免肾毒性麻醉药、术中精确控制输液量及速度。
四、多学科协作与长期健康管理
肌酐升高常揭示全身性疾病，需超越单次手术的全局观。
- 强制会诊机制：合并肌酐升高者，妇科应与肾内科、麻醉科、心内科共同制定方案。肾内科主导肾功能评估及优化，麻醉科调整用药策略，妇科控制手术创伤。
- 术后肾保护延续：
- 密切监测肌酐变化至术后72小时，警惕迟发性AKI。
- 确保足量饮水（无禁忌时），促进造影剂及代谢废物排出。
- 暂缓使用NSAIDs类止痛药（如布洛芬），改用对乙酰氨基酚。
- 长期随访与避孕指导：
- 术后1月复查肌酐及尿蛋白，CKD患者需终身随访。
- 强调高效避孕：肾功能不全者妊娠属高危，需避免重复流产。推荐LARC（长效可逆避孕，如曼月乐环、皮下埋植剂）或孕激素避孕药（优于含雌激素制剂）。
结语
人工流产术前发现肌酐升高绝非简单推迟与否的二元抉择，而是系统性肾功能评估与风险再分层的起点。唯有通过精准鉴别病因、量化肾功能储备、多学科协同干预，才能在保障手术安全与保护残余肾功能间取得平衡。医疗机构应建立标准化路径，确保每位合并肾功能异常的女性获得基于循证医学的个体化决策，这既是医疗质量的体现，更是对患者长期健康的责任担当。